Le savoir-faire français en matière de santé et de protection sociale

Le système français présente un savoir inégalé. La gouvernance et la régulation Les pouvoirs publics français ont mené, au cours de la dernière décennie, plusieurs réformes importantes de la protection sociale : mise en place des lois de financement de la sécurité sociale, réforme des retraites, création de la couverture maladie universelle, mise sur pied du régime social des indépendants (RSI) qui fusionne plusieurs caisses préexistantes... Ils ont acquis à cette occasion un savoir faire certain dans la conduite des grands chantiers de réforme. Ces derniers ont contribué à leur tour à développer les compétences en matière de relations avec les partenaires sociaux et les acteurs concernés, à commencer par les professions de santé. La France s’est aussi dotée de capacités d’analyse et de prospective, avec la mise en place d’instances nationales de réflexion, chargées d’anticiper les évolutions et d’éclairer la prise de décision : Conseil d’orientation des retraites, Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie, futur Haut conseil de la famille... Les différentes branches ont également mis au point des outils de projection et de simulation des changements de réglementation. La gouvernance des organismes de protection sociale s’est profondément transformée avec la généralisation de la contractualisation. Si les pouvoirs publics continuent d’assurer la tutelle de ces organismes, les relations entre l’Etat et les caisses nationales s’appuient désormais sur des conventions d’objectifs et de gestion (COG), qui définissent des engagements réciproques et laissent plus d’autonomie aux organismes dans la mise en oeuvre, en contrepartie d’une amélioration de la qualité de service et de gains de productivité. Enfin, les spécificités héritées de l’histoire (nombre important de régimes à base professionnelle), donnent à la France une expertise particulière en matière d’articulation inter-régimes, de compensation démographique et de fonctionnement en réseau. En matière de santé, la France s’est dotée d’une instance de régulation avec la Haute autorité de santé (HAS), qui est notamment chargée d’évaluer scientifiquement l’intérêt médical des médicaments, des dispositifs médicaux et des actes professionnels et de proposer ou non leur remboursement par l’assurance maladie. Le système de santé français s’appuie par ailleurs sur un réseau d’agences sanitaires spécialisées. Celles-ci assurent des fonctions de veille et d’alerte sanitaires, d’expertise, d’évaluation, d’autorisation et de contrôle. Les savoir-faire de ces agences concernent notamment l’épidémiologie, le médicament et les produits de santé (notamment en matière de sécurité d’emploi et d’efficacité), l’alimentation et la santé environnement. L’organisation du système de soins La France mène depuis quelques années une réforme de son système de santé, et plus particulièrement des établissements de soins. Elle a développé à cette occasion un important savoir faire en matière d’assistance à la réforme hospitalière. Celui-ci porte plus particulièrement sur différents aspects de la modernisation des hôpitaux. C’est le cas notamment de la réforme de la gouvernance hospitalière, qui donne à la fois davantage de responsabilité et d’autonomie aux hôpitaux, tout en associant davantage le corps médical à la gestion. C’est aussi le cas de la tarification à l’activité, qui crée un lien direct entre les ressources d’un établissement et la nature et l’intensité de son activité. La France a également modernisé ses outils de gestion hospitalière, notamment en matière de systèmes d’information. Elle a entièrement revu l’organisation territoriale de l’offre de soins à travers la mise en place d’agences régionales de l’hospitalisation (ARH), qui deviendront bientôt des agences régionales de santé (ARS) aux compétences élargies. L’assurance retraite et la dépendance L’assurance retraite a fait l’objet de plusieurs réformes importantes au cours de ces dernières années, afin de prendre en compte les évolutions démographiques et de rapprocher les différents régimes qui composent le système français. A cette occasion, ce dernier a développé un savoir-faire en matière de gestion des réformes et une importante expertise juridique dans le domaine d’application des normes nationales, communautaires et internationales, ainsi que d’adossement ou d’intégration des régimes spéciaux au régime général. Il a également renforcé ses capacités et son expertise en matière d’information des assurés sur leurs droits. Le développement des systèmes informatiques permet désormais à chaque assuré de connaître à tout moment ses droits acquis et de calculer sa situation future. La France possède aussi un important savoir faire en matière de gestion administrative des régimes de retraite et de liquidation des pensions. Enfin, la France met en place un cinquième risque, qui sera entièrement consacrée à la prise en charge de la perte d’autonomie et couvrira à la fois les personnes âgées et les adultes handicapés. Elle a également développé un dispositif d’accompagnement et de services favorisant le maintien à domicile. La politique familiale Au sein des pays développés, la France connaît une fécondité exceptionnelle, qui la place au premier rang européen. Ce résultat tient, pour une bonne part, à la politique mise en oeuvre et développée avec constance depuis 1945. En ce domaine, les savoir-faire français concernent en premier lieu l’élaboration d’une politique familiale globale, permettant notamment aux femmes de concilier maternité et vie professionnelle. Elle se traduit par l’élaboration d’une réglementation adaptée et la mise en oeuvre de prestations familiales diversifiées, répondant à la diversité des situations et des besoins des familles. Ces prestations se doublent d’une politique d’accès aux droits et d’une politique d’action sociale en faveur des familles. La France a également mis en place un important dispositif d’accueil de la petite enfance, en grande partie financé par la branche famille de la protection sociale. Elle travaille actuellement à la création d’un droit à la garde d’enfant. Enfin, la branche famille possède une pratique approfondie de la mise en place et de la gestion de minima sociaux. Elle met en effet en oeuvre le revenu de solidarité active (RSA) – qui remplace l’allocation parent isolé (API) et le revenu minimum d’insertion (RMI) – et l’allocation aux adultes handicapés (AAH). L’assurance maladie Le système français d’assurance maladie présente de nombreux points forts. C’est le cas notamment de la gestion des prestations, avec des savoir faire reconnus en matière de définition du “panier de soins”, de codification et de tarification des actes, de gestion des critères et des accès au rembour sement ou encore de dématérialisation (avec en particulier la carte électronique Sesam-Vitale). En matière de suivi des dépenses de santé, la France a acquis, grâce à une informatisation très poussée, une capacité d’expertise reconnue. Celle-ci peut se décliner en fonction du contexte et des capacités techniques du pays concerné. La gestion du risque, l’organisation du parcours de soins et la maîtrise médicalisée des dépenses constituent d’autres points forts, grâce aux relations conventionnelles instaurées avec les professionnels de santé. La France développe aujourd’hui le “disease management”, autrement dit un accompagnement dynamique du patient qui dépasse la seule prise en charge de soins. Grâce notamment au développement des référentiels, la France est également en pointe en matière d’amélioration de la qualité des soins, ainsi qu’en matière de prévention primaire (dépistage des cancers, dépistage bucco-dentaire...) et de prévention des accidents du travail (à travers le réseau des ingénieurs conseils des caisses régionales d’assurance maladie). En matière de protection santé complémentaire, l’expertise française s’appuie sur un important réseau de mutuelles qui couvre plus de 60 % de la population et participe au parcours de soins par le biais des “contrats responsables”. Le recouvrement et le financement Avec un taux de recouvrement des cotisations proche de 99%, le système français de protection sociale affiche le meilleur résultat de tous les services publics. Celui-ci s’explique par la combinaison de plusieurs savoir-faire, portant notamment sur l’élaboration d’un cadre réglementaire, la mise sur pied des instruments juridiques du recouvrement ou la lutte contre la fraude. L’accent est mis aussi désormais sur la relation avec les cotisants, dans une approche de prévention des difficultés. La branche recouvrement de la sécurité sociale a également développé une expertise reconnue en matière d’organisation et de gestion des circuits financiers. Ceci vaut en particulier pour les outils d’affectation des fonds (répartition entre les différents régimes et caisses), la maîtrise des circuits financiers (relations avec les banques), l’anticipation et la gestion de la trésorerie. Les technologies de l’information et de la communication La réussite et l’efficacité reconnues du système français de santé et de protection sociale reposent en grande partie sur le développement massif des systèmes d’information - la protection sociale est le plus important acheteur d’équipements informatiques - et le recours aux technologies de pointe. En ce domaine, l’expertise française - appuyée sur les capacités technologiques et industrielles de grandes entreprises nationales - concerne plus particulièrement l’immatriculation des assurés (numéro d’immatriculation national), l’informatisation de toute la chaîne de traitement (ouverture des droits, traitement de demandes, liquidation, règlement...), la dématérialisation des circuits de transmission (carte Sesam-Vitale pour les assurés, informatisation des relations avec les professions de santé, lecture automatisée de documents...) ou encore l’automatisation des procédures de contrôle. Parmi les points forts en matière de TIC figurent aussi l’accès des assurés à l’information (démarches en ligne, suivi des remboursements et prestations, simulations sur les droits acquis...), ainsi que la dématérialisation, la gestion électronique des documents (GED) et le stockage de l’information. Enfin, l’Institut des données de santé (IDS), créé en 2007, vise à partager et à mettre à disposition de tous les acteurs concernés les informations sur le système de soins. L’action sociale Fondé largement sur la notion d’assurance, le système français de protection sociale a progressivement développé une importante action sociale. Parmi ses principaux points forts figure en particulier la lutte contre la pauvreté. Celle-ci repose sur la mise en oeuvre de plusieurs minima sociaux, doublés pour certains d’entre eux d’une politique de suivi social et d’accompagnement vers l’emploi. Ce dispositif doit être prochainement renforcé par la création d’une nouvelle prestation : le revenu de solidarité active (RSA). En matière d’accès aux soins, la France à mis en place en 2000 un dispositif innovant : la couverture maladie universelle (CMU). Celle-ci a permis de doter plus de quatre millions de personnes aux revenus modestes d’une couverture santé complémentaire. Gérée et financée principalement par les collectivités territoriales, l’aide sociale permet d’apporter des prestations en espèces ou en nature à des publics fragilisés à faibles ressources : personnes âgées, personnes handicapées, enfance en danger, familles en difficulté... La formation La France a une longue tradition de coopération internationale en matière de formation dans le domaine social et sanitaire. Celle-ci est notamment mise en oeuvre par les deux écoles phares du secteur : l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP) et l’Ecole nationale supérieure de sécurité sociale (EN3S), qui présentent toute deux des caractéristiques uniques en Europe. Elles assurent la formation initiale et continue de stagiaires français et étrangers. Selon les filières, il peut s’agir d’experts, de cadres administratifs ou hospitaliers, de cadres dirigeants des organismes de protection sociale... Leurs programmes de coopération cherchent à bâtir avec les pays partenaires des projets d’ingénierie pédagogique visant la formation de professionnels, l’accompagnement à la mise en place de réformes, la création d’organismes de formations ou la mise en oeuvre de programmes de formation adaptés aux besoins locaux. La coopération peut porter également sur des échanges de stagiaires, d’expériences ou de bonnes pratiques. La France assure aussi une expertise technique et une ingénierie dans la mise en place d’écoles ou de centres de formation à l’étranger, ainsi que la formation de formateurs. Enfin, le système français possède une importance expérience de la formation continue des professionnels de santé, car celle-ci est très largement financée par les caisses de sécurité sociale. Le système français de santé et de protection sociale présente plusieurs originalités, qui tiennent pour une bonne part à son histoire. Aux mécanismes d’assistance publique et de prévoyance s’est progressivement substitué un système d’assurances sociales, mis en place à la fin du XIXe siècle et dans la première moitié de XXe siècle. Mais la protection sociale, dans sa forme actuelle, est née aux lendemains de la Seconde Guerre mondiale. Elle est issue des réflexions menées dans la Résistance pour reconstruire la France après le conflit. Le droit à la protection sociale est d’ailleurs reconnu, depuis 1946, dans le préambule de la Constitution française. Même s’ils ont été adaptés au fil du temps, les grandes principes du système français de protection sociale mis en place progressivement depuis cette époque restent valables aujourd’hui : - L’universalité : l’ensemble des nationaux et des résidents sont couverts par le système et l’adhésion aux organismes de protection sociale est obligatoire. - La globalité : le système français couvre l’ensemble des aléas de la vie (santé, maternité, vieillesse, invalidité, accidents du travail et maladies professionnelles, prestations familiales, dépendance, ainsi que le chômage qui relève toutefois d’un autre dispositif). - La solidarité : le système français de protection sociale est issu des assurances professionnelles mises en place avant la Seconde Guerre mondiale. Mais il combine aujourd’hui cette approche assurantielle - avec en particulier des cotisations assises sur les revenus du travail - et des dispositifs reposant sur la solidarité et un financement collectif (comme par exemple le minimum vieillesse ou la couverture maladie universelle). - La gestion paritaire : la quasi totalité des organismes de protection sociale sont gérés par des représentants des assurés et des employeurs (ou ceux des professions indépendantes ou des exploitants agricoles). Les organismes sont placés sous la tutelle de l’Etat. Plus de 60 ans après sa création, le système français de protection sociale a largement fait ses preuves et intéresse de nombreux Etats et organismes étrangers. Il présente en effet plusieurs caractéristiques originales : - Une organisation en branches (maladie, famille, vieillesse...) et en régimes professionnels qui permet de prendre en compte les spécificités des différents secteurs professionnels, même s’il existe depuis plusieurs années une tendance à la convergence. Quatre régimes - ceux des travailleurs salariés, de la fonction publique, des travailleurs indépendants et des agriculteurs - regroupent cependant l’essentiel des assurés. - Un système qui combine une gestion à base professionnelle et une définition des grands équilibres par le Parlement. - Un financement reposant très largement sur des cotisations et des contributions sociales ainsi que sur l’impôt. - Un système regroupant à la fois des prestations assurantielles et des minima sociaux reposant sur la solidarité nationale, ainsi qu’un important volet d’action sociale. - Un système qui s’est profondément modernisé dans son fonctionnement, notamment avec l’informatisation et la dématérialisation des échanges. - Un système spécifique de formation des cadres de santé et de ceux de la protection sociale.

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